Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks

Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks World of Tanks

[0.9.20] crew_auto_return — автовозврат экипажа (no xvm) — моды от ekspoint на

WorldOfTanks 0.9.16.0 (compiled at 19:36:31 Aug 23 2022) starting on Sun Nov 13 14:40:59 2022

2022-11-13 14:40:59.061: INFO: [Config] Command line: C:/Games/World_of_Tanks/WorldOfTanks.exe
2022-11-13 14:41:00.230: INFO: [Config] Default encoding set to utf-8
2022-11-13 14:41:00.273: INFO: [PY_DEBUG] Release Client — Content Type: hd

2022-11-13 14:41:00.274: INFO: [PY_DEBUG] Checking ./res_mods/0.9.16: mods found
2022-11-13 14:41:09.062: INFO:
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: [NOTE] Loading mod: auto_equip
2022-11-13 14:41:09.062: INFO:
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: [auto_equip]: [auto_equip by Ekspoint]
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: [auto_equip]: Конфиг файл [mod_auto_equip.json] Успешно загрузился
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.062: INFO:
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: [NOTE] Loading mod: crew_auto_return
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: [crew_auto_return]: [crew_auto_return by Ekspoint]
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: [crew_auto_return]: Конфиг файл [mod_crew_auto_return.json] Успешно загрузился
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.361: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/post_processing/__init__.py, 269): The quality = 4 was selected.
2022-11-13 14:41:09.361: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/post_processing/__init__.py, 269): The quality = 3 was selected.
2022-11-13 14:41:17.179: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: LOGIN — 18.1210002899
2022-11-13 14:41:17.184: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/ConnectionManager.py, 221): User authentication method: token2
2022-11-13 14:41:21.021: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: CONNECTED — 21.9619998932
2022-11-13 14:41:21.773: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/account_helpers/settings_core/options.py, 708): Change state of voip: (True,)
2022-11-13 14:41:21.779: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: SHOW GUI — 22.7199993134
2022-11-13 14:41:43.582: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: QUESTS SYNC — 44.5219993591
2022-11-13 14:41:43.628: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: USS SYNC — 44.5690002441
2022-11-13 14:41:43.675: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: SPACE LOADING START — 44.6160011292
2022-11-13 14:41:43.726: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/game.py, 435): [SPACE] Loading space: spaces/hangar_v2
2022-11-13 14:41:43.729: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: VEHICLE LOADING START — 44.6699981689
2022-11-13 14:41:43.802: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: TUTORIAL LOADING START — 44.7430000305
2022-11-13 14:41:44.300: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: VEHICLE LOADING END — 45.2410011292
2022-11-13 14:41:44.759: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: SPACE LOADING END — 45.7000007629
2022-11-13 14:41:44.759: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: HANGAR READY — 45.7000007629
2022-11-13 14:41:44.759: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 257): HANGAR LOADING STATE: SUMMARY TOTAL = 27.579000473
2022-11-13 14:41:47.539: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: TUTORIAL LOADING END — 48.4799995422
2022-11-13 14:41:47.539: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 257): HANGAR LOADING STATE: SUMMARY (With Tutorial stage) TOTAL = 30.3589992523
2022-11-13 14:42:53.430: WARNING: [WARNING] (scripts/client/account_helpers/CustomFilesCache.py, 36): Method «close» takes too much time 0.309000015259
2022-11-13 14:42:53.440: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: DISCONNECTED — 114.380996704
2022-11-13 14:42:53.446: INFO: PostProcessing.Phases.fini()

§

WorldOfTanks 0.9.16.0 (compiled at 19:36:31 Aug 23 2022) starting on Sun Nov 13 14:40:59 2022

2022-11-13 14:40:59.061: INFO: [Config] Command line: C:/Games/World_of_Tanks/WorldOfTanks.exe
2022-11-13 14:41:00.230: INFO: [Config] Default encoding set to utf-8
2022-11-13 14:41:00.273: INFO: [PY_DEBUG] Release Client — Content Type: hd

2022-11-13 14:41:00.274: INFO: [PY_DEBUG] Checking ./res_mods/0.9.16: mods found
2022-11-13 14:41:09.062: INFO:
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: [NOTE] Loading mod: auto_equip
2022-11-13 14:41:09.062: INFO:
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: [auto_equip]: [auto_equip by Ekspoint]
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: [auto_equip]: Конфиг файл [mod_auto_equip.json] Успешно загрузился
2022-11-13 14:41:09.062: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.062: INFO:
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: [NOTE] Loading mod: crew_auto_return
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: [crew_auto_return]: [crew_auto_return by Ekspoint]
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: [crew_auto_return]: Конфиг файл [mod_crew_auto_return.json] Успешно загрузился
2022-11-13 14:41:09.227: INFO: ————————————————————————-
2022-11-13 14:41:09.361: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/post_processing/__init__.py, 269): The quality = 4 was selected.
2022-11-13 14:41:09.361: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/post_processing/__init__.py, 269): The quality = 3 was selected.
2022-11-13 14:41:17.179: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: LOGIN — 18.1210002899
2022-11-13 14:41:17.184: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/ConnectionManager.py, 221): User authentication method: token2
2022-11-13 14:41:21.021: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: CONNECTED — 21.9619998932
2022-11-13 14:41:21.773: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/account_helpers/settings_core/options.py, 708): Change state of voip: (True,)
2022-11-13 14:41:21.779: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: SHOW GUI — 22.7199993134
2022-11-13 14:41:43.582: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: QUESTS SYNC — 44.5219993591
2022-11-13 14:41:43.628: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: USS SYNC — 44.5690002441
2022-11-13 14:41:43.675: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: SPACE LOADING START — 44.6160011292
2022-11-13 14:41:43.726: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/game.py, 435): [SPACE] Loading space: spaces/hangar_v2
2022-11-13 14:41:43.729: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: VEHICLE LOADING START — 44.6699981689
2022-11-13 14:41:43.802: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: TUTORIAL LOADING START — 44.7430000305
2022-11-13 14:41:44.300: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: VEHICLE LOADING END — 45.2410011292
2022-11-13 14:41:44.759: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: SPACE LOADING END — 45.7000007629
2022-11-13 14:41:44.759: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: HANGAR READY — 45.7000007629
2022-11-13 14:41:44.759: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 257): HANGAR LOADING STATE: SUMMARY TOTAL = 27.579000473
2022-11-13 14:41:47.539: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: TUTORIAL LOADING END — 48.4799995422
2022-11-13 14:41:47.539: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 257): HANGAR LOADING STATE: SUMMARY (With Tutorial stage) TOTAL = 30.3589992523
2022-11-13 14:42:53.430: WARNING: [WARNING] (scripts/client/account_helpers/CustomFilesCache.py, 36): Method «close» takes too much time 0.309000015259
2022-11-13 14:42:53.440: NOTICE: [NOTE] (scripts/client/helpers/statistics.py, 229): HANGAR LOADING STATE: DISCONNECTED — 114.380996704
2022-11-13 14:42:53.446: INFO: PostProcessing.Phases.fini()

Детский церебральный паралич у детей > клинические рекомендации рф 2022-2022 (россия) > medelement

МРТ — магнитно-резонансная томография

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Сила

рекомендации

Уровень

достоверности

доказательств

1

Выполнена терапия антиспастическими препаратами локальной спастичности (ботулинический токсин типа «А»)

1А
2

Выполнена терапия антиспастическими препаратами генерализованной спастичности (пероральные миорелаксанты)

1В
3

Выполнены физические методы реабилитации (лечебная физкультура/массаж/прикладная кинезотерапия/роботизированная механотерапия/физиотерапия и др.), акцентированные на решение конкретных терапевтических задач (снижение тонуса, подавление патологических рефлексов, профилактика вторичных деформаций, улучшение функции и т.д.)

1С

Приложение А1. Состав рабочей группы:

Баранов А.А., акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Про WoT:  Супер тест world of tanks, заявка и регистрация

Намазова-Баранова Л.С., чл.-корр. РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.

Кузенкова Л.М., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

Куренков А.Л., профессор, д.м.н., член Союза педиатров России

Клочкова О.А., к.м.н., член Союза педиатров России

Мамедъяров А.М., к.м.н., член Союза педиатров России

Каримова Х.М., к.м.н.

Бурсагова Б.И., к.м.н.

Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры;

2. Врачи-неврологи;

3. Врачи общей практики (семейные врачи);

4. Врачи-реабилитологи, врачи-ЛФК, врачи-физиотерапевты;

5. Студенты медицинских ВУЗов;

6. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.

• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 1) – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Таблица П1 — Схема для оценки уровня рекомендаций

Степень достоверности рекомендацийСоотношение риска и преимуществМетодологическое качество имеющихся доказательствПояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот

Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборотДоказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборотДоказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества

Польза сопоставима с возможными рисками и затратами

Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными.

Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.

Слабая рекомендация.

Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества

Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.

Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.

Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.

Слабая рекомендация.

Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества

Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

Про WoT:  Пропала возможность смотреть рекламу с телефона. :: World of Tanks Blitz Russian Community

Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2022 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»

Стандарты оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16.06.2022 N 349н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе (фаза медицинской реабилитации)» (Зарегистрировано в Минюсте России 06.07.2022 N 37911)

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента с миастенией
Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks

Приложение В. Информация для пациентов

Детский церебральный паралич (ДЦП), согласно современным представлениям, является непрогрессирующим заболеванием ЦНС, развитие которого связано с перинатальным поражением головного мозга на различных этапах развития плода и ребёнка. Основой клинической картины ДЦП являются двигательные нарушения, изменения мышечного тонуса, нарушение познавательного и речевого развития и другие проявления. Частота встречаемости ДЦП, по данным различных авторов, сохраняется на уровне 2-3,6 случаев на 1000 новорожденных, причем с применением современных технологий интенсивной терапии глубоконедоношенных детей на фоне снижения смертности растет процент детей с выходом в неврологический дефицит и ДЦП.

Прогноз ДЦП зависит от выраженности клинических проявлений.

Антиспастическая терапия, реабилитационное лечение являются наиболее эффективными методами лечения ДЦП.

Продолжительность жизни и прогноз социальной адаптации пациентов с ДЦП в значительной степени зависят от своевременного оказания медицинской, педагогической и социальной помощи ребёнку и его семье.

Приложение Г1. Основные группы лечебных воздействий при спастических формах ДЦП

Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks
Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks

Приложение Г3. Расширенный алгоритм ведения пациента
Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks
Канал WoT Fan: лучшие видео | Архив | World of Tanks

Приложение Г3. Расшифровка примечаний.

ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2022 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2022 N 2724-р)

вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2022 N 2724-р)

Дцп. часть вторая. принципы реабилитации

(Продолжение. Начало публикации о ДЦП читайте здесь.)

Надо сказать, что представления о реабилитации детей с ДЦП на постсоветском пространстве и в развитых странах отличаются.

У нас принято считать, что лечение ДЦП заключается в том, чтобы устранить поломку, которая привела к заболеванию. Если причина ДЦП кроется в поражении тканей мозга, то нужно в обязательном порядке «помогать» мозгу, пытаясь «залатать» место поражения, назначая препараты, содержащие вытяжки мозга свиней и коров, обязательно «улучшать» кровообращение и сдабривать клетки мозга витаминами. Ну а физические методы реабилитации заключаются только в том, чтобы улучшить/развить нарушенную двигательную функцию, и включают в себя назначение массажа для снятия мышечного тонуса, пассивной гимнастики, дети постарше занимаются ЛФК с инструктором.

Реабилитация детей до года выглядит примерно так: сначала массажист активно массирует напряженные мышцы (как правило, это приносит боль и дискомфорт ребенку, от чего он кричит и напрягается еще больше), а затем занимается гимнастикой с ребенком, пассивно сгибая/разгибая его конечности, делает упражнения, в которых у ребенка «ведомая» роль, т.е. движения навязываются взрослым, а не исходят от ребенка. Выходит, что ребенок становится объектом, над которым совершаются разные действия.

При этом на подобные действия тратится безумное количество родительских стараний, времени, эмоциональных сил и материальных затрат.

Но если сравнивать состояние после реабилитации наших детей с ДЦП и детей с такими же исходными данными в Европе, Америке или Австралии, то, честно говоря, закрадывается подозрение: похоже, что-то мы делаем не так. Наша модель оказывается менее эффективной.

Современная модель реабилитации строится на других принципах:

  1. Мы принимаем тот факт, что участок мозга, отвечающий за определенные движения, поражен и, скорее всего, на его месте уже ничего нет (киста с ликвором, например). Мы не пытаемся «воскресить» эти клетки, вводя клетки мозга животных в анатомическую зону, находящуюся на совершенно противоположном конце туловища, чтобы улучшить кровообращение в тех участках, которых физически не существует. Также мы принимаем тот факт, что клетки, оставшиеся в живых, абсолютно работоспособны и в них тоже не надо ничего улучшать, потому что они не пострадали и остались нормальными. И это не просто философские рассуждения и умозаключения. Это результаты исследований, которые не доказали эффективность (и к тому же безопасность) ноотропов и иже с ними. НИКТО В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТ НООТРОПЫ В ЛЕЧЕНИИ ЧЕГО-ЛИБО.
  2. Мы признаем тот факт, что человек — существо достаточно ленивое, а значит, и не будет пытаться делать то, в чем не замотивирован. Можно сколь угодно долго пассивно совершать какие-то манипуляции с ребенком, но если он не замотивирован в выполнении движения или оно выполняется с большим протестом со стороны ребенка, то после окончания курса реабилитации этот навык вряд ли закрепится.

Поэтому мы обязательно мотивируем ребенка к выполнению движения (например, массажист не просто умело переворачивает ребенка со спины на живот, управляя его ногами, а рядом с ребенком кладется яркая игрушка, к которой он пытается дотянуться, т.е. создается мотивация, а уже в процессе взрослый может показать ребенку, как правильно совершить движение).

Другими словами, ребенок должен понимать, что и для чего он делает. И в целях курса реабилитации будет прописываться не «снижение тонуса в верхних конечностях и улучшение мелкой моторик», а конкретное действие, которое должен научиться выполнять ребенок. Например, «научиться подносить ложку ко рту, самостоятельно съесть 10 ложек каши». Для этого, несомненно, и с тонусом надо будет поработать, и с моторикой. Но это все будут вспомогательные вещи для понятной цели и с хорошей мотивацией.

Для реабилитации используются методы с доказанной эффективностью (вот исследование, которое помогает отделить зерна от плевел).

В последующих публикациях мы разберем по отдельности основные методы.

  1. Программа реабилитации пишется индивидуально для конкретного ребенка и не может быть одинаковой для детей даже одного уровня по GMFCS.

Мы признаем тот факт, что нет двух одинаковых детей с ДЦП. Даже если поражение абсолютно одинаковое и возможности движения тоже абсолютные одинаковые, скорее всего, это будут дети с разным темпераментом и с разными условиями жизни. Один будет жить в многоквартирном доме с пандусом, и для него приоритетным будет держать равновесие, дотягиваясь до кнопки лифта, или снять трубку домофона и открыть дверь, а другой — в частном доме, где актуальным будет научиться держать равновесие, проходя через мамин огород, и забираться по лестнице на второй этаж дома, например.

  1. Заниматься с ребенком необходимо каждый день. Занятия со специалистами курсами очень важны, но будут малоэффективны, если не закрепляются каждый день. Реабилитация — это в первую очередь труд родителей, задача специалистов — создать программу и обучить родителей выполнять те задачи, которые они могут выполнять в повседневной жизни, не будучи специалистами.
Про WoT:  P.44 Pantera (8 уровень) ИТАЛЬЯНСКИЙ исследуемый средний танк

Хочу привести прекрасный пример из книги «Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам» /Е. В.Семёнова, Е. В. Клочкова, А. Е. Коршикова-Морозова, А. В. Трухачёва, Е. Ю. Заблоцкис. Стр. 294–297:

«Настя, двухлетняя девочка со спастической диплегией GMFCS II.

Сейчас Настя учится стоять у опоры и ходить вдоль опоры. Если считать, что «полезное» время вмешательства для Насти — только время контакта со специалистом, то мы получим следующее:

1–2 часа в день девочка будет заниматься упражнениями, направленными на улучшение стояния у опоры и обучение ходьбе вдоль опоры. Возможно, будут еще какие-то процедуры (массаж, физиотерапия (электролечение), костюмы и т.д.), но, как мы уже говорили, их эффективность сомнительна, поэтому их можно не считать. Возможно, будут еще 30–40 минут стояния в вертикализаторе. В сумме получаем максимум 3 часа. Остальное время Настя будет функционировать так, как она сейчас может, то есть играть, сидя на полу в положении W, ползать на четвереньках, самостоятельно вставать у опоры, подтягиваясь руками.

В чем же проблема? Во-первых, при длительном нахождении в позе «W» Настя рискует приобрести специфическую деформацию бедра: при внутренней ротации бедер и их приведении нарушается взаимоотношении головки и шейки бедра с осью тела бедренной кости. Во-вторых, девочка не будет развивать реакции равновесия и ротацию туловища, так как в позе «W» таз наклонен назад, туловище «выключено» из поддержания равновесия, а ротация невозможна. В-третьих, Настя рискует закрепить наклон таза назад, что будет мешать ей сидеть в правильной позе — сидение с «круглой» спиной, что, в свою очередь, будет ограничивать использование рук и развитие дотягивания и мелкой моторики. И наконец, поза «W» будет способствовать закреплению подошвенного сгибания в голеностопном суставе — в вертикальной позе это приведет к опоре на передний отдел стопы. Когда девочка самостоятельно встает около опоры, то обычно она «ложится» на опору, опирается на носочки и переразгибает колени. Это происходит из-за того, что часто Настя встает, опираясь на диван, а диван низкий и на него удобно прилечь, обеспечив себе максимальную площадь опоры. Кроме этого, при переходе из позы на четвереньках в позу стоя у опоры девочка подтягивается обеими руками. В этом случае происходит активация сгибательных паттернов и опора на всю стопу становится затрудненной. При опоре на передние отделы стопы и перемещении центра тяжести вперед (опора на диван!) происходит биомеханически закономерное переразгибание в коленных суставах. Все это приводит к риску закрепления опоры на передние отделы стоп и рекурвации коленных суставов, что будет значительно влиять на последующий образец походки.

Если мы примем новый взгляд на вмешательство и подумаем о повседневной жизни Насти как о дополнительном ресурсе для обучения движению, формированию правильных образцов движений, новых двигательных навыков и профилактике костно-мышечных осложнений, то мы получим следующую стратегию:

  1. Необходимо ограничить сидение в позе «W» в течение дня. При этом Насте нужна приемлемая поза для самостоятельной игры на полу! Для этого можно использовать простое и эффективное приспособление (см. рисунок ниже).
  1. Чтобы стоять вертикально, девочке необходимо много стоять в течение дня у опоры во время игр и некоторых активностей повседневной жизни. Например, умываться и мыть руки стоя, а не на руках у мамы. Опора должна быть на уровне груди Насти — в этом случае тело будет выровнено.
  2. Для обучению перемещению в вертикальном положении Насте нужно ходить вдоль опоры и иметь возможность перемещаться внутри квартиры и на улице. То есть ребенку уже сейчас нужны правильно подобранные заднеопорные ходунки и возможность в них ходить.
  3. Для формирования правильной опоры на стопу и профилактики закрепления рекурвации коленного сустава Насте необходимы ортезы на голень и стопу. Этот ортез должен быть изготовлен индивидуально из материала, пригодного для ортезирования стопы!нты движений, как опора и перенос веса на стопы, несение веса на ногах, разгибание нижних конечностей против действия силы тяжести, перенос веса на одну ногу. Вот это потребует активных усилий специалиста по физической реабилитации и обучения родителей.

Если мы посчитаем время, которое в случае следования данной стратегии можно будет считать временем вмешательства, то оно увеличится до 5–6 часов в день!

Вот прекрасный пример доказательной реабилитации ДЦП в России.

В заключение: я не придумываю каких-то своих авторских методик, не провожу исследований препаратов и не продаю их. Я не берусь оценивать действия наших врачей и родителей, которые выбирают другой путь. Я просто перевела на русский язык исследования методик лечения ДЦП по правилам доказательной медицины (с предоставлением ссылок на эти исследования), европейский консенсус по лечению детей с ДЦП, рекомендации крупных клиник и делюсь ими. Также в этой статье использованы материалы мощнейших передовых реабилитологов нашей страны, которые имеют потрясающие успехи в своей работе и также опираются на опыт и разработки развитых стран (пример про девочку Настю).

Если вам не близки принципы доказательной медицины, ради Бога, лечитесь так, как вам нравится. Я уважаю выбор и мнение каждого, но для себя решила, что участвовать в большом неконтролируемом эксперименте над чужими детьми не могу по внутренним убеждениям. Как только появится лекарство от ДЦП с доказанной эффективностью и безопасностью, я первая же начну назначать его детям.

С уважением, детский невролог Островерхова Анна Максимовна

(Продолжение следует.)

Источник

опубликовано 31/10/2022 17:45
обновлено 01/11/2022
Уход за ребенком, гигиена, Рост и развитие, Методы лечения, Нервные, психические и психологические болезни, Врожденные и наследственные болезни, генетика, Неврология и психиатрия, Особенные дети и их семьи

Оцените статью
TankMod's
Добавить комментарий